彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 CHANGHUA CHRISTIAN MEDICAL FOUNDATION CHANGHUA CHRISTIAN HOSPITAL

Applying For Documents

證件申請

證件申請

患者

住院/住院中

醫師開立

批掛櫃檯

門診

掛號

診間

醫師開立

批掛櫃檯

重大傷病

掛號

診間

醫師開立

批掛櫃檯

本院代辦或親至健保局

  • 註:非本人開立,請攜帶受託人和委託人之證件,並由委託人填寫之委託書,到院辦理申請手續。

各類診斷書申請:

類別 一般診斷書 病歷資料複製
(包括摘要、報告)
死亡證明書 出生證明 重大傷病 精神科
病歷資料複製
(包括摘要、報告)
申請者 本人或委託他人代辦 本人或委託他人代辦 家屬或委託他人代辦 父母或家屬 本人或委託他人代辦 本人或直系家屬或法定代理人
受理方式 電話預約或現場掛號 一樓批價櫃檯代收 一樓批價收費櫃台 三樓產房受理 一樓批價櫃檯代收 一樓批價櫃檯代收
申請程序 1.請攜帶身分證或戶口名簿(正本),於該主治醫師看診時段掛號開立之。
2.看診醫師開立診斷書後,請至一樓掛號收費櫃台繳費用印。
備齊相關證件文件,並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』由病歷室複印。 患者出院後48小時內往生者,需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供)並攜帶過往者身分證,先至批價櫃檯掛號,由主治醫師開立;等領取死亡證明書後再至一樓批價收費櫃台繳費用印。 1.中文出生證明:請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)及兒童健康手冊至本院三樓產房辦理。
2.英文出生證明:父親及母親及個案的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)父母親有外國國籍者須備護照正本與影印本及三者的英文名字(與護照一致)至本院三樓產房辦理,約三個工作天後領取。
由醫師開立重大傷病申請書,再至一樓批價收費櫃台蓋章並繳費,約15天後至一樓批價櫃檯領取資料。 備齊相關證件文件,並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』由病歷室複印。
受理時間 同門診看診時間 週一至週五:
上午08:00-16:30
週六:
上午08:00-11:30
週一至週五:
上午09:00-11:30
下午14:00-16:30
週六:
上午09:00-11:00
週一至週五:
上午08:30-11:30
下午13:30-17:00
週六:
上午08:30-11:30
週一至週五:
上午08:00-21:00
週六:上午09:00-11:30
週一至週五:
上午08:00-16:30
週六:上午08:00-11:30
注意事項 1.患者本人辦理:請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
2.委託他人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章,填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1.患者本人辦理:請攜帶身分證(正本)並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,於一樓批價櫃台辦理。
2.委託他人代辦: 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)以供查驗、影印留存,並須填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1.請攜帶往生者身分證(正本)或戶口名簿(正本)及死亡時間證明書。(必須有二個人簽章證明)。
2.『首次申請後再返院申請死亡證明書者,以病歷資料複製申請程序辦理』。
1.外籍人士:請攜帶居留證正本或護照正本。
2.大陸人士:請攜帶旅行證正本(內含統一証號)。
  1.患者本人辦理:請攜帶身分證(正本)並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,於一樓批價櫃台辦理。
2.直系家屬或法定代理人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)以供查驗、影印留存,並須填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,需有 "委託人之簽名蓋章"及"受委託人之簽名蓋章"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)、印章。
保險公司申請患者病歷資料,請同時備妥下列二項表單︰
(1) 病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載
(2) 保險公司來函查詢公文。
提 醒 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!
申請患者收據副本暨費用證明,請同時備妥下列表單及證件︰
(1) 收據副本暨費用證明申請表下載
提 醒 1.直接至一樓大廳收費櫃檯申請,受理時間:星期一至星期五上午8:00-11:30 下午13:30-16:30 星期六上午8:00-11:30
2.請攜帶本人及被委託人身份證或戶口名簿正本,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

50544 彰化縣鹿港鎮中正路480號

如何到鹿港基督教醫院?

語音掛號專線(24hr)

(鹿基)04-7763295

瀏覽人次

216443

2015 © 本網站內容為彰化基督教醫院版權所有 未經授權.禁止轉載