| 類別 |
一般診斷書 |
複印病歷摘要\報告\
影像檢查光碟 |
複印死亡證明書 |
出生證明 |
重大傷病 |
| 申請者 |
本人或委託他人代辦 |
本人或委託他人代辦 |
家屬或委託他人代辦 |
父母或家屬 |
本人或委託他人代辦 |
| 受理方式 |
電話預約或現場掛號 |
鹿基大樓B1病歷室
(現場辦理)
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現場掛號 |
鹿基大樓三樓產房 |
主治醫師開立→
一樓收費處
(現場辦理)
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| 申請程序 |
1.請攜帶身分證或戶口名簿(正本)，於該主治醫師看診時段掛號開立之。
2.看診醫師開立診斷書後，一樓收費處繳費用印。 |
備齊相關證件文件，並填寫『病歷資料申請書(本人申請)』或『病歷資料委託書(委託申請)』由病歷室複印。
2.紙本資料交付時間：3~7個工作天
3.光碟影像交付時間：當日 |
患者出院後48小時內往生者，需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供)並攜帶過往者身分證，先至批價櫃檯掛號，由主治醫師開立；等領取死亡證明書後再至一樓批價收費櫃台繳費用印。 |
1.請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本。
2.一個月內戶籍謄本正本)及兒童健康手冊至鹿基大樓三樓產房辧理。
註：英文出生證明(1)備證件-父親及母親及個案的身分證正本或戶口名簿正本。(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)
(2)父母親有外國國籍者須備護照正本與影印本及三者的英文名字(與護照一致)至鹿基三樓產房辦理,申請日隔天起三個工作天後領取。 |
請攜帶身份證(正本)，由原主治醫師開立重大傷病申請書→至一樓收費處繳費。 |
| 受理時間 |
同門診看診時間 |
週一至週五：
上午08:30-11:30
下午13:30-16:30
晚上18:00-20:30
*公休及例假日不受理 |
週一至週五：
上午08:00-11:30
下午13:30-16:30
晚上18:00-20:30 |
週一至週五：
上午08:00-12:00
下午13:30-16:30
週六：
上午08:00-11:30 |
同門診看診時間 |
| 注意事項 |
1.患者本人辦理：請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
2.委託他人代辦：請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章，填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』， 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者，請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。 |
1.患者本人辦理： 請攜帶身分證(正本)及健保卡(正本)。
2.委託他人代辦： 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)及健保卡(正本)與患者印章，證件影印留存以供查驗 。
3.十八歲以下由監護人(如父母親)代辦者，請攜帶患者及監護人身分證(正本)及健保卡(正本)與戶口名簿(正本)。 |
請攜帶往生者身分證(正本)或戶口名簿(正本)及死亡時間證明書。(必須有二個人簽章證明)。
1.未除戶→往生者身分證正本或戶口名簿正本 ，已除戶→除戶謄本正本。
2.申請者身分證正本或戶口名簿正本。
※『首次申請後再返院申請死亡證明書者，以病歷資料複製申請程序辦理』。 |
外籍配偶者請攜帶居留證或護照(正本)。 陸港澳的外籍配偶請攜帶旅行證正本(內含統一証號) |
請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。 |
 保險公司申請患者病歷資料，請同時備妥下列二項表單︰ |
| (1) |
病歷資料查詢申請委託同意書（保險公司專用）」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載 |
| (2) |
保險公司來函查詢公文。 |
| 提 醒 |
病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理，尚祈見諒！ |
| 申請患者收據副本暨費用證明，請同時備妥下列表單及證件︰ |
| (1) |
收據副本暨費用證明申請表下載 |
| 提 醒 |
1.直接至一樓大廳收費櫃檯申請，受理時間：星期一至星期五上午8:00-11:30 下午13:30-16:30 星期六上午8:00-11:30
2.請攜帶本人及被委託人身份證或戶口名簿正本，為保障病人權益，若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理，尚祈見諒！ |
